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PÓLIZA DE SEGUROS Contratación : 902 995 735
DKV INTEGRAL
Páginas
CARTA DEL CONSEJERO DELEGADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
RESPONDEMOS A SUS DUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
SERVICIOS ADICIONALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
CONTRATO DEL SEGURO: CONDICIONES GENERALES
1. Cláusula preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2. Conceptos básicos. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3. Modalidad y extensión del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1 Objeto del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2 Modalidad del seguro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3 Acceso a las coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.4 Asistencia en Medios Ajenos a la “Red DKV de Servicios Sanitarios” . . . . . . 31
3.5 Cláusula de subrogación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4. Descripción de las coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1 Medicina primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.2 Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.3 Especialidades médicas y quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.4 Medios de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.5 Métodos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.6 Hospitalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.7 Coberturas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.8 Asistencia en viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5. Coberturas excluidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
6. Periodos de carencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6 dkv integral > condiciones generales
7. Bases del contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.1 Formalización del contrato y duración del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado . . . . . . . 48
7.3 Otras obligaciones de la aseguradora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
7.4 Pago del seguro (primas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
7.5 Pérdida de derechos y rescisión del contrato de seguro . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7.6 Comunicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7.7 Riesgos sanitarios especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.8 Impuestos y recargos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ANEXO I: ASISTENCIA EN VIAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
carta del consejero delegado
8 dkv integral > condiciones generales
Estimado cliente:
El documento que ahora le presentamos nace de la vocación de servicio al cliente
de DKV Seguros. Esta máxima de nuestra compañía, que rige el quehacer diario
de cuantos la integramos, se traduce en múltiples acciones de mejora orientadas
al cumplimiento de las expectativas de nuestros asegurados.
En esta ocasión, nuestro objetivo ha sido acercar a los ciudadanos el lenguaje
del sector asegurador, quizá desconocido, contribuyendo a su claridad y facilitando
su comprensión
En DKV Seguros no nos gusta la “letra pequeña” porque confiamos en la calidad
de nuestros productos, diseñados a partir del principio de innovación, y porque
apostamos por el derecho de los consumidores a una información completa, veraz
y fidedigna.
A finales de 1999, pusimos en marcha un proyecto al que denominamos “Lenguaje
Claro”. Un grupo de trabajo interno, con la colaboración externa de la Unión de
Consumidores de España y la Facultad de Filología de la Universidad de Barcelona,
que ha conseguido desarrollar varias iniciativas en pro de la transparencia
del lenguaje de nuestro sector.
9
En el documento que tiene en sus manos, la aplicación concreta de este proyecto
ha consistido en adaptar los giros sintácticos y los vocablos propios del seguro
a una forma de expresión sencilla, clara, de uso corriente y asequible para todos
los usuarios. Sin olvidar una nueva estructura en la que la persona interesada
pueda consultar, casi a golpe de vista, lo que más le interesa de su seguro:
lo que le garantiza y lo que no.
Este esfuerzo, sin embargo, no es sólo formal sino que constituye el último paso
para el lanzamiento de un producto completo y minucioso, concebido por la
compañía líder en seguros de salud para satisfacer plenamente sus necesidades
de asistencia sanitaria.
Por último le recuerdo que, para cualquier consulta o trámite, DKV Seguros pone
a su disposición su Centro de Atención Telefónica.
Gracias por su confianza.
Atentamente,
Dr. Josep Santacreu Bonjoch
Consejero Delegado
DKV Seguros
Unión de Consumidores de España-UCE
Avda. del Mediterráneo, 12, 1º
28007 – Madrid
Teléfs. 91 4340626
Fax: 91 4340627
uce_consumidores@ono.com
A la hora de contratar un seguro, lo más importante para el usuario/a es que la información sea clara y
transparente, sobre todo cuando nos referimos a las condiciones de la póliza en las que debería desaparecer
la denominada "letra pequeña", un problema extendido en el sector asegurador.
En la Unión de Consumidores de España-UCE sabemos que para los usuarios/as, la contratación de un
seguro es una actividad compleja, porque cuando suscribimos una póliza compramos algo tan etéreo como la
seguridad. Será el futuro el que nos dirá si usamos o no la póliza, y si la misma responde convenientemente
a las expectativas que en ella habíamos puesto.
La experiencia contrastada a lo largo de los años nos dice que antes de contratar un seguro, pocos
usuarios/as tienen un conocimiento real de las condiciones generales. Por esta razón DKV SEGUROS y UCE
realizamos conjuntamente un estudio en el que constatábamos que la mitad de los españoles/as no leían las
cláusulas antes de firmarlas.
Ante este tipo de situaciones, la Unión de Consumidores de España-UCE ha verificado la póliza de
seguros “DKV INTEGRAL”, que usted tiene en sus manos, para facilitarle una adecuada información al
servicio siempre de un correcto ejercicio de nuestros derechos como consumidores/as y usuarios/as. Hoy UCE
está en condiciones de confirmar las sustanciales mejoras que DKV SEGUROS ha incorporado a sus pólizas
mejorando su claridad y transparencia.
Consciente de las necesidades que planteaban los usuarios/as, la Unión de Consumidores de España-
UCE viene colaborando con DKV SEGUROS en el fomento de un LENGUAJE CLARO Y TRANSPARENTE
EN EL SECTOR ASEGURADOR, expresando las coberturas y exclusiones de forma concreta y concisa.
Desde UCE le aconsejamos que se detenga un momento para leer el texto y estar correctamente informado/a.
En cualquier caso, si usted considera que las condiciones del contrato no han sido cumplidas, puede
reclamar ante esta organización, que le asesorará y, llegado el caso, le tramitará y resolverá su reclamación,
si es que previamente la empresa no lo ha hecho, o bien está usted disconforme con su resolución. Esta es
una muestra de la labor que UCE desarrolla en beneficio de todos los consumidores/as y usuarios/as. Para
nosotros, contar con su participación y colaboración es indispensable.
Si desea más información sobre la Unión de Consumidores de España-UCE puede ponerse en
contacto con nosotros a través del teléfono en el 914 34 06 26, o a través de cualquiera de nuestras oficinas
territoriales.
MUCHAS GRACIAS
Juan Moreno Rodríguez
Secretario General
Unión de Consumidores de España-UCE
Respondemos a sus dudas
13
Estas Condiciones Generales le permitirán conocer con detalle el
marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al suscribir
este seguro.
A lo largo del documento, le explicamos la mayoría de
las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro.
Sin embargo, en este capítulo, pretendemos dar respuesta
de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más
frecuentes que nos formulan nuestros asegurados.
Esperamos que le resulten útiles.
SOBRE EL CONTRATO
¿QUÉ ES UN CONDICIONADO?
El condicionado, también llamado
“Condiciones Generales” y/o
“Condiciones Particulares”, es un
contrato que recoge los derechos
y obligaciones de DKV Seguros
y los del asegurado o persona
que contrata el seguro.
¿QUÉ DOCUMENTACIÓN
LE ENTREGAMOS AL CONTRATAR
SU SEGURO?
Las Condiciones Generales y
Particulares, su(s) tarjeta(s) DKV Medi-
Card® y la “Red DKV de Servicios
Sanitarios”.
¿QUÉ TIENE QUE HACER
CON ELLA?
Firmar las Condiciones Particulares y
Generales, guardarlas y remitirnos la
copia firmada. Si tiene alguna duda,
póngase en contacto con nosotros.
Será un placer atenderle.
¿HAY QUE COMUNICAR
LA PRÓRROGA DEL CONTRATO?
El contrato se renueva automáticamente
cada año, no hace falta comunicar la
continuación.
Sin embargo, tanto usted como DKV
Seguros pueden cancelarlo siempre que
se comunique fehacientemente con dos
meses de antelación a la fecha de
vencimiento del mismo, de manera que
pueda acreditarse documentalmente la
realización de dicha comunicación.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUE SE
DA A LOS DATOS PERSONALES?
DKV Seguros queda expresamente
autorizada para recabar, tratar
automatizadamente y ceder a entidades
de su grupo asegurador los datos
personales del tomador y/o el asegurado.
Por lo que se refiere a los datos de salud
del asegurado sólo podrán cederse a un
tercero cuando resulte necesario para
que el propio asegurado reciba las
prestaciones sanitarias cubiertas por el
seguro y exclusivamente con dicha
finalidad.
14 dkv integral > condiciones generales
Asimismo, DKV Seguros queda
autorizada para remitir información al
tomador y/o el asegurado, sobre bienes
y servicios que pudieran ser del interés
de éstos.
El tomador del seguro y/o asegurado
podrá dirigirse al asegurador para
consultar dichos datos o para
actualizarlos, rectificarlos o cancelarlos.
TARJETA DKV MEDI-CARD®
¿PUEDE EL MÉDICO DE LA RED
CONCERTADA POR DKV SEGUROS
SOLICITARLE, ADEMÁS DE LA
AUTORIZACIÓN DE DETERMINADOS
SERVICIOS, LA TARJETA DKV
MEDI-CARD®?
Sí. La tarjeta DKV Medi-Card® es el
medio por el cual usted se identifica
como asegurado de DKV Seguros ante la
“Red de Servicios Sanitarios” concertada
por la compañía y le será solicitada.
¿CUÁNTO HAY QUE ABONAR POR
CADA ACTO MÉDICO?
En las especialidades de Medicina
General, Pediatría y Puericultura,
1,5 Euros; por los actos de Enfermería,
1 Euro; por los de Rehabilitación
o Fisioterapia, Podología,
Oxigenoterapia, preparación al parto,
medios complementarios de diagnóstico
y hospital de día, 2 Euros, y en el resto
de especialidades y tratamientos,
incluidas las urgencias y las
ambulancias, 2,5 Euros.
¿QUÉ DEBE HACER SI PIERDE LA
TARJETA DKV MEDI-CARD®?
Ponerse en contacto con DKV Seguros.
Le enviaremos una nueva.
¿CÓMO PUEDE PONERSE EN CONTACTO
CON DKV SEGUROS?
Por teléfono, a través del Centro de
Atención Telefónica de la compañia o acudiendo
a cualquiera de las oficinas de
DKV Seguros.
AUTORIZACIONES
¿QUÉ PRUEBAS O SERVICIOS
NECESITAN AUTORIZACIÓN?
Las pruebas diagnósticas complejas, los
traslados en ambulancia, las prótesis,
los chequeos preventivos, los
tratamientos médicos o quirúrgicos así
como los ingresos hospitalarios.
Si tiene alguna duda, póngase en
contacto con nosotros.
¿CÓMO SE PUEDE SOLICITAR UNA
AUTORIZACIÓN SI NO SE PUEDE
ACUDIR A UNA OFICINA DE LA
COMPAÑÍA?
Por teléfono, en nuestro Centro de
Atención Telefónica
o por medio de cualquier persona que
presente, en su oficina de DKV Seguros,
su tarjeta y la prescripción facultativa
de la prueba médica.
PAGO DEL SEGURO
¿TODOS LOS MESES SE PAGA
LO MISMO?
No. Algunos meses usted recibirá
además el cargo por los actos médicos
realizados.
15
¿QUÉ QUIERE DECIR QUE EL
CONTRATO ES ANUAL,
SI SE PAGA MENSUALMENTE?
La duración del contrato establecido en
la póliza es anual, lo cual es compatible
con el pago mensual de la prima.
También puede optarse por un pago
trimestral, semestral o anual, con el
correspondiente descuento.
PRESTACIONES SANITARIAS
¿SE PUEDE IR AL MÉDICO AL DÍA
SIGUIENTE DE CONTRATAR LA
PÓLIZA DE SALUD?
Sí, desde el primer día en que entra en
vigor la póliza, excepto para algunos
servicios que tienen periodo de carencia
(ver apartado 6, “Periodos de
carencia”).
¿HAY QUE SOLICITAR
AUTORIZACIÓN PARA ACUDIR
A LA CONSULTA DE UN
ESPECIALISTA?
No. Los especialistas son de libre acceso
en la Red concertada por DKV Seguros.
¿CUÁNDO SE PUEDE SOLICITAR UN
SERVICIO A DOMICILIO?
Cuando, por el estado del enfermo, el
desplazamiento a una consulta o centro
hospitalario sea imposible.
También las visitas de ATS/DUE
(practicantes) pueden ser a domicilio si
así lo prescribe un médico de la Red
DKV de Servicios Sanitarios.
¿SE CUBREN LAS ENFERMEDADES
ANTERIORES A LA CONTRATACIÓN
DE LA PÓLIZA?
Por la naturaleza del contrato, las
enfermedades anteriores no están
cubiertas, pero existe la posibilidad de
cubrirlas mediante el pago de una
sobreprima en algunos casos.
¿QUÉ ESTÁ CUBIERTO EN LA
ESPECIALIDAD DE ODONTOLOGÍA?
Están cubiertas las extracciones, las
curas y las limpiezas de boca.
Además, DKV Seguros pone a su
disposición un servicio bucodental en
condiciones muy ventajosas, que
encontrará en la “Red DKV de Servicios
Sanitarios”.
¿CUBRE DKV SEGUROS
LOS MEDICAMENTOS?
Únicamente en el caso de
hospitalización.
¿CUÁNTAS LIMPIEZAS DE BOCA
CUBRE AL AÑO LA PÓLIZA?
Las necesarias, siempre que sean
prescritas por un médico de la Red DKV
de Servicios Sanitarios.
¿ESTÁ CUBIERTA LA ANESTESIA
EPIDURAL EN EL PARTO?
Sí y en cualquier otra intervención
quirúrgica en la que esté indicada.
16 dkv integral > condiciones generales
¿QUEDAN CUBIERTAS LAS
INTERVENCIONES DE MIOPÍA?
DKV Seguros ofrece la posibilidad de
acceder al servicio de cirugía láser de la
miopía, en todo el territorio nacional, a
través de una red de centros
oftalmológicos concertados por la
compañía. El acceso a la prestación se
efectúa previo pago a DKV Seguros de
una franquicia.
¿ESTÁ CUBIERTA LA PSICOLOGÍA?
No. Sin embargo, DKV Seguros pone a
su disposición centros concertados que
ofrecen condiciones ventajosas.
¿Y LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR?
Sí. Tanto la implantación de DIU (salvo
el coste del dispositivo intrauterino),
como la ligadura de trompas y la
vasectomía están incluidos en su póliza.
En estos dos últimos casos, se establece
un periodo de carencia de seis meses.
SI SE PRODUCE UNA FRACTURA
DURANTE LA PRÁCTICA
DEPORTIVA, ¿QUEDA CUBIERTA
LA ASISTENCIA SANITARIA?
Sí, siempre que no se trate de una
actividad profesional, de una
competición oficial o que dicha práctica
esté definida como deporte de alto
riesgo.
¿QUÉ OCURRE SI EN MI PROVINCIA
NO EXISTE NADIE QUE PUEDA
HACERME UNA PRUEBA DETERMINADA?
DKV Seguros le prestará el servicio en la
provincia que usted elija en la que
exista un prestador para dicha prueba.
¿SE CUBRE LA ASISTENCIA EN EL
EXTRANJERO?
Sí, a través de una cobertura de
Asistencia en Viaje que se extiende por
un periodo máximo de 90 días por
viaje o desplazamiento (ver Anexo I).
INGRESOS HOSPITALARIOS
¿QUÉ DEBE HACERSE EN CASO DE
INGRESO HOSPITALARIO PROGRAMADO?
El ingreso debe ser solicitado por un
médico de la “Red DKV de Servicios
Sanitarios” y debe ser antes autorizado
por DKV Seguros.
EN CASO DE URGENCIA, ¿QUÉ
PASA SI NO HAY UN HOSPITAL
CONCERTADO EN LA ZONA?
Podrá acudir a cualquier hospital, pero
lo deberá comunicar a la compañía
dentro de las 72 horas siguientes al
ingreso. Siempre que no exista
contraindicación médica para ello, DKV
Seguros podrá dirigir la cobertura a un
centro concertado, poniendo los medios
de traslado oportunos.
EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN,
¿CUÁNDO QUEDA INCLUIDA LA
CAMA DE ACOMPAÑANTE?
La habitación individual con cama de
acompañante está incluida en las
coberturas del seguro, salvo ingreso
psiquiátrico, en U.V.I. o con incubadora.
Servicios adicionales
A continuación se enumeran aquellos servicios que DKV Seguros
pone a disposición de los asegurados de “DKV Integral”, aunque no
se encuentran recogidos dentro de las coberturas de este seguro:
SERVICIO BUCODENTAL
Facilita el acceso a aquellos
tratamientos bucodentales no incluidos
en las coberturas del seguro y pone a
disposición de los clientes tarifas
especiales en unos centros de referencia
concertados incluidos en la “Red DKV
de Servicios Sanitarios”.
Los asegurados pueden acceder,
participando en su coste, a unos
servicios odontológicos que no son
objeto de cobertura por la póliza:
odontología endodóncica, periodóncica,
ortodóncica, obturaciones o empastes,
prótesis dentales, apicectomías,
implantes y los medios diagnósticos
necesarios para realizar estos
tratamientos.
CIRUGÍA REFRACTIVA (MIOPÍA, HIPERMETROPÍA
Y ASTIGMATISMO):
La entidad pone a disposición de sus
asegurados una Red de Clínicas
Oftalmológicas concertadas, con tarifas
especiales y en condiciones ventajosas,
para que accedan a esta prestación.
El cliente interesado en utilizar este
servicio deberá comunicarlo
previamente a DKV Seguros e ingresar
en la cuenta corriente de la entidad la
tarifa correspondiente por cada ojo y/o
proceso completo.
SERVICIO DE FERTILIDAD
Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA:
Servicio de asesoramiento y acceso a las
prestaciones en materia de
reproducción asistida, con cargo al
asegurado, en condiciones ventajosas y
en unos centros de referencia
previamente concertados.
El cliente interesado en utilizar este
servicio deberá comunicarlo
previamente a DKV Seguros, que le
indicará los trámites que debe seguir.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA:
Servicio exclusivo para clientes de DKV
Seguros y para los facultativos de la
“Red DKV de Servicios Sanitarios”. En
caso de enfermedad grave, el asegurado
o su médico podrán localizar
gratuitamente, a través de DKV Seguros,
a los mejores expertos del mundo en su
caso, que estudiarán su historial médico
y confirmarán si el diagnóstico y
tratamiento son los apropiados, además
de aconsejar otras posibles alternativas
terapéuticas.
SERVICIO DE DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA
Programa para ayudar a dejar de fumar
“Convive mejor sin tabaco”. El protocolo
de tratamiento consta de catorce
20 dkv integral > condiciones generales
intervenciones directas, personales e
individualizadas, llevadas a cabo por un
equipo terapéutico formado por
médicos y psicólogos. La duración total
del tratamiento es de tres meses, con un
control a los seis meses y al año. Dichas
intervenciones analizan las
características de cada fumador
facilitando un plan de ayuda
personalizado para lograr el objetivo
final: dejar de fumar.
e informaciones de ayuda.
CLUB DE SALUD
Los asegurados de
DKV Seguros son socios del Club de
Salud, una iniciativa que les permite
acceder a una amplia oferta de
actividades y servicios exclusivos
21
relacionados con el ocio y la salud, a
precios especiales, que contribuirán a
mejorar su calidad de vida. El Club de
Salud DKV cuenta con una amplia red
de proveedores en todo el territorio
nacional.
FORO DE BIOÉTICA:
DKV Seguros pone a su disposición un
comité independiente de expertos en
Bioética para consultar de forma
confidencial conflictos éticos
relacionados con la salud y la Medicina.
condiciones generales
23
Este contrato está sometido a la Ley de
Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de
octubre. El control de la actividad
aseguradora de DKV Seguros y
Reaseguros S.A.E., (en adelante DKV
Seguros), con domicilio social en
Avenida César Augusto 33, 50004
Zaragoza, corresponde al Reino de
España, y, en concreto, al Ministerio de
Economía a través de su Dirección
General de Seguros y Fondos de
Pensiones.
Integran el contrato las siguientes
partes: la Solicitud, la Declaración de
salud, las Condiciones Generales,
Particulares y Especiales aparte y los
Suplementos o Apéndices que se emitan
al mismo. Las transcripciones o
referencias a preceptos legales no
requerirán aceptación.
Para resolver los conflictos que puedan
surgir con la compañía, los tomadores
del seguro, asegurados, beneficiarios,
terceros perjudicados o personas a las
que se derivan los derechos de
cualquiera de ellos, podrán presentar su
reclamación ante las siguientes
instancias:
A cualquiera de las oficinas de la
compañía o ante el Servicio de Atención
al Cliente del Grupo ERGO.
dentro del plazo máximo de dos meses.
En las oficinas de la entidad, se
encuentra disponible el Reglamento
del Servicio de Atención al Cliente del
Grupo ERGO.
Transcurrido dicho plazo, si el cliente
discrepa de la solución propuesta, podrá
dirigirse al Comisionado para la
Defensa del Cliente de Servicios
Financieros, con domicilio en el P.º de la
Castellana 44, 28046 Madrid. Una vez
acreditada la tramitación previa ante
DKV Seguros, se iniciará un expediente
administrativo.
Sin perjuicio de las vías de reclamación
precedentes, usted puede plantear una
reclamación ante la Jurisdicción que
corresponda.
1.
CLÁUSULA PRELIMINAR
25
A los efectos de este contrato se
entiende por:
A
ACCIDENTE. Toda lesión corporal
sufrida durante la vigencia de la póliza,
que deriva de una causa violenta o
súbita, externa y ajena a la intención
del asegurado.
ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN. El
sufrido por el asegurado como peatón,
usuario de transportes públicos, líneas
aéreas regulares o chárter, conductor de
un automóvil o pasajero del mismo,
conductor de bicicleta o ciclomotor,
cuando se encuentre circulando por
cualquier clase de vía pública o camino
particular abierto al público.
ASEGURADO. La persona a quien se
prestará la asistencia médica.
ASEGURADOR. DKV Seguros y
Reaseguros, S.A.E.
ASISTENCIA MÉDICA
EXTRAHOSPITALARIA. Es la asistencia
prestada en consultorios médicos, en el
domicilio del paciente y/o en el hospital
o clínica sin pernoctación.
La cirugía mayor ambulatoria no se
incluye en este concepto.
ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA.
Hospitalización. Es la asistencia
prestada en un centro hospitalario en
régimen de internamiento durante un
mínimo de 24 horas, para el
tratamiento médico o quirúrgico del
asegurado.
ASISTENCIA SANITARIA. Prestación
realizada por un profesional de la
sanidad legalmente habilitado para ello.
ATS/DUE. Asistente Técnico Sanitario o
Diplomado Universitario en Enfermería.
C
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. Toda
aquella intervención quirúrgica
realizada en quirófano con anestesia
general, local, regional o sedación que
requiere cuidados postoperatorios poco
intensivos y de corta duración, por lo
que no precisa ingreso hospitalario y el
paciente puede ser dado de alta pocas
horas después de la intervención.
2.
CONCEPTOS BÁSICOS. DEFINICIONES
26 dkv integral > condiciones generales
CUESTIONARIO O DECLARACIÓN DE
SALUD. Formulario de preguntas que
forma parte del contrato de seguro,
facilitado por DKV Seguros al tomador
y/o asegurado, que tiene por objeto
determinar su estado de salud y conocer
las circunstancias que puedan influir en
la valoración del riesgo y en la
contratación del seguro.
E
EDAD ACTUARIAL. Es la edad de cada
asegurado en su cumpleaños más
próximo, aunque no se haya alcanzado,
tomando como referencia la fecha de
efecto o de prórroga de la póliza.
ENFERMEDAD O LESIÓN. Toda
alteración del estado de salud contraída
durante la vigencia de la póliza, que no
sea consecuencia de accidente y cuyo
diagnóstico y confirmación sea
efectuado por un médico legalmente
reconocido en la localidad o país donde
preste sus servicios.
ENFERMEDAD O LESIÓN PREEXISTENTE.
Es aquélla que, desde el punto de vista
médico, ya existía con anterioridad a la
fecha de efecto del seguro.
ENFERMEDAD, LESIÓN, DEFECTO O
DEFORMACIÓN CONGÉNITA. Es aquélla
que existe en el momento del
nacimiento, como consecuencia de
factores hereditarios o afecciones
adquiridas durante la gestación hasta el
mismo momento del nacimiento.
Una afección congénita puede
manifestarse y ser reconocida
inmediatamente después del nacimiento
o bien ser descubierta más tarde, en
cualquier período de la vida del
individuo.
F
FRANQUICIA. Importe prefijado por
acto médico que el tomador y/o
asegurado asume por la utilización de la
“Red DKV de Servicios Sanitarios”.
H
HOSPITAL O CLÍNICA. Todo
establecimiento público o privado,
legalmente autorizado para el
tratamiento de enfermedades, lesiones o
accidentes, provisto de presencia
médica permanente y de los medios
necesarios para efectuar diagnósticos e
intervenciones quirúrgicas.
HOSPITALIZACIÓN DE CARÁCTER.
SOCIOFAMILIAR. Es la asistencia no
derivada de patologías médicas
objetivas y, por lo tanto, no susceptibles
de ingreso en un centro hospitalario a
juicio del médico de la entidad.
I
INDISPUTABILIDAD DE LA PÓLIZA.
Beneficio incluido en el contrato, que
surge a partir del año de su
formalización o de la inclusión de
nuevos asegurados, por el cual DKV
Seguros asume la cobertura de toda
enfermedad preexistente, siempre que el
asegurado no la conociera y no la
27
omitiera intencionadamente en el
cuestionario de salud.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. Toda
operación con fines diagnósticos o
terapéuticos, realizada mediante
incisión u otra vía de abordaje interno,
efectuada por un cirujano o equipo
quirúrgico que, normalmente, requiere
la utilización de un quirófano en un
centro sanitario autorizado.
M
MATERIAL BIOLÓGICO O SINTÉTICO.
También llamada prótesis biológica que,